Bij onvolledige patiëntengegevens of ontbrekende mutualiteitsgegevens op het moment van de facturatie kan de derdebetalersregeling niet worden toegepast. Er zal u dan een volledige factuur worden toegestuurd waarvan u het RIZIV-gedeelte zelf zult moeten terugvorderen bij uw mutualiteit.
Om dit te voorkomen is het nodig dat wij de ontbrekende gegevens tijdig in ons bezit hebben. Dit kan worden opgestuurd naar het labo ofwel kunnen de gegevens hier worden ingevuld :



Referentienummer   (bvb. 0310-01522)
Dokter
Patientengegevens :
Familienaam*
Voornaam*
Geboortedatum*   (bvb. 07/06/1980)
Geslacht*
Adres*
Telefoonnr.
Mutualiteitsgegevens :
Nr. mutualiteit*
(links of rechtsboven het kleefvignet bestaande uit 3 cijfers bvb. 322)
Code gerechtigde*
(meestal linksonder het kleefvignet bestaande uit 6 cijfers bvb. 130/130)
Rijksregisternummer*
(rechtsboven uw SIS-kaart; bestaat uit 11 cijfers waarvan de eerste 6 uw geboortedatum zijn)

*De gegevens gemerkt met een sterretje zijn verplicht in te vullen